L’ALD (affection longue durée)

La reconnaissance en ALD (affection longue durée) par l’assurance maladie

Qu’est ce que c’est ?

Ameli secu

Une affection de longue durée exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ouvrant droit à la prise en charge à 100 % pour les soins liés à cette pathologie. Il s’agit des affections de longue durée inscrites sur une liste établie par le ministre de la Santé. (la liste des ALD, fixée par l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale, a été actualisée par le décret n°2011-77 du 19 janvier 2011 et par le décret n°2011-726 du 24 juin 2011*) La myasthénie est inscrite sur cette liste.

Qui fait la demande ?

L’Affection Longue Durée est constatée par le médecin traitant qui remplit un protocole de soins définissant la pathologie qui peut être prise en charge dans le cadre d’une affection longue durée. Celui ci envoie ensuite le document au médecin conseil de la Caisse d’Assurance Maladie dont dépend l’assuré.

  • Une réponse survenant en moyenne entre 8 et 15 jours environ est envoyée au médecin qui en a fait la demande.
  • Il arrive parfois que le patient soit convoqué par le médecin conseil afin qu’il prenne sa décision.
  • En cas d’avis favorable, une attestation en double exemplaire mentionnant l’ALD sont envoyées au médecin qui en remet une au malade.
  • L’assuré s’engage à le présenter aux différents médecins qu’il est amené à consulter dans le cadre de son Affection Longue Durée.
  • Il faut ensuite mettre à jour sa carte vitale dans une borne.

En cas de refus, vous pouvez contester la décision en vous renseignant auprès de votre Caisse.

Les modalités de prise en charge

Pour ces affections, l’Assurance Maladie rembourse à 100 % les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires y compris les transports (vsl ou taxi conventionné) à condition que le médecin fasse un bon de transport.
La prise en charge à 100 % concerne uniquement les soins, les transports et traitements liés à l’Affection de Longue Durée, les soins et traitements liés à d’autres maladies sont remboursés dans les conditions habituelles.

Les Affections Longue Durée donnent droit à l’exonération du ticket modérateur.
Le ticket modérateur n’est pas pris en charge à 100 %

  • En cas de dépassements d’honoraires si le médecin exerce en secteur à honoraires libres
  • La participation forfaitaire de 1 Euro
  • Le forfait hospitalier

L’ordonance bi-zone

Pour respecter ce principe, le médecin utilise une ordonnance bizone qui se compose en 2 parties :

  • La partie supérieure réservée aux soins et traitements en rapport avec l’Affection de Longue Durée et qui sont pris en charge à 100 %
  • La partie basse pour toutes les prescriptions concernant les autres maladies.

Les patients pensent parfois, à tort, que tous les traitements et les soins peuvent être pris en charge de cette manière et les médecins doivent déployer beaucoup d’énergie pour leur faire accepter que ce n’est pas possible et qu’ils risquent des sanctions s’ ils ne respectent pas ces règles : par exemple, une patiente diabétique, prise en charge à 100% au titre de cette maladie, ne pourra pas bénéficier des mêmes avantages pour des médicaments anti-allergiques.

Ces médicaments devront être notés sur la partie inférieure de l’ordonnance.

La prise en charge au titre de l’ALD ne dispense pas de l’avance des soins lors de consultations de médecins libéraux exerçant « en ville « .

D’autre part, si le praticien exerce en secteur 2, le patient aura à sa charge la différence entre le tarif de base et les honoraires demandés. Le reste sera à sa charge totalement ou en partie, selon les conditions de sa mutuelle (s’il en a une).

L’absence de paiement est généralement appliquée pour la délivrance de médicaments, les consultations hospitalières, certains actes coûteux (analyses médicales, radio, scanner…).

Durée de la prise en charge

La période couverte est indiquée sur la notification du Médecin Conseil de la Caisse d’Assurance Maladie.
La demande de renouvellement doit être effectuée 3 mois avant l’expiration de la période initiale.
Dans la pratique, les caisses acceptent en général de statuer quelques semaines avant cette date, mais il est préférable de le faire dans les délais demandés.
Se renseigner auprès de la Caisse d’Assurance Maladie, de la Mutuelle ou de l’Assurance Complémentaire et ne pas oublier de mettre à jour la Carte Vitale.

Pour en savoir plus

Ameli secu

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Dernière MàJ le : 28 juillet 2016 à 8 h 45 min

Page créée le 26 février 2013