Les traitements de la myasthénie

Le bon sens peut être véritablement efficace dans la gestion de la myasthénie. Un maximum de repos et une diététique bien équilibrée aident à diminuer la fatigue. La préférence doit être donnée aux aliments riches en potassium tels les oranges, tomates, abricots et leur jus, les bananes, les brocolis et la viande de volaille.

Il faut, si possible, éviter les infections et toute forme de stress. Ceci étant bien sur, plus facile à dire qu’à faire… Il est très important que les patients essaient d’espacer leurs activités, de façon à ne pas se fatiguer eux-mêmes inutilement. Ceci peut signifier reposer les yeux en les fermant quelques minutes par heure ou s’allonger plusieurs fois dans la journée.

Chaque patient est différent et c’est par l’expérience qu’il pourra adopter un rythme quotidien qui lui permettra d’augmenter les périodes de force et de diminuer les moments de faiblesse.

Les associations de patients myasthéniques ont souvent des idées pratiques qui aident à gérer cette maladie.

Traitement court terme : anticholinestérasiques & éphédrine

Les anticholinestérasiques

Les anticholinestérasiques , qui augmentent le taux d’acétylcholine, transmetteur neuromusculaire présent dans le corps, par le blocage des enzymes qui en temps normal le bloque, incluent la néostigmine (Prostigmine®) et la pyridostigmine (Mestinon®) .

Un autre médicament de la même famille, le chlorure d'ambénium (Mytélase®) est utilisé moins fréquemment. Ces médicaments ne guérissent pas la myasthénie mais apportent un soutien temporaire aux patients afin de les aider à fonctionner au mieux. Certains muscles peuvent s'améliorer pour quelques heures, tandis que d'autres restent insensibles à ces médicaments ou même deviennent davantage fatigués. Parce que le rôle et la fatigue du muscle varie tant d'un patient à un autre, il n'y a pas de doses ni même de moments prédéterminés pour prendre ces médicaments.

Pour les nourrissons et les enfants, la dose est fixée en fonction du poids, en débutant à 1mg/kg pour le Mestinon® et 0.3mg/kg pour la Prostigmine®.
En règle générale, la dose adulte se situe entre 1/2 et 2 comprimés de 60mg de Mestinon® ou alors est équivalente à 15mg de Prostigmine®.Il est conseillé de laisser au moins 3 heures entre chaque prise, de toujours en prendre le moins possible afin d'éviter la tolérance (le médicament est moins efficace avec le temps) ou l'overdose.
Ces médicaments produisent un effet maximal (bon ou mauvais) environ 1 à 2 heures après l'ingestion. Leurs effets ne se font plus sentir après environ 3 heures, parfois plus. Donc, il est recommandé aux patients qui ont des difficultés à mâcher ou déglutir de prendre le médicament suffisamment longtemps avant le repas de façon à avoir le maximum de force à ce moment-là.

Ces médicaments peuvent provoquer des crampes d'estomac ou une hyperactivité du système digestif. Ils doivent donc être pris avec des aliments doux afin de minimiser ces problèmes. Une augmentation de la transpiration et de la salivation, des fasciculations ou des crampes musculaires sont d'autres effets indésirables et désagréables de ce type de médicaments. Dans le cas où ces effets apparaissent, il est préférable d'augmenter l'écart entre chaque prise voire de diminuer la dose de Mestinon®.
Le Mestinon® existe aussi sous forme "retard" de 180 mg. Dans cette forme, 60 mg sont libérés immédiatement et les 120 mg restants sont libérés après plusieurs heures. Le Mestinon Retard® est utilisé chez des patients qui ont besoin de médicaments tout au long de la nuit. Cependant cette forme de préparation à un effet moins prédictible que le Mestinon ®"classique".Le Mestinon® existe aussi sous forme liquide, en sirop pour les nourrissons ou les personnes ayant de la difficulté à avaler leurs comprimés.

L'éphédrine

Historiquement, l’éphédrine était connue une dizaine d’années avant l’utilisation des anticholinestérasiques pour améliorer la force musculaire des myasthéniques.Elle est encore utilisé dans certains cas pour des patients ayant besoin d’une aide supplémentaire et qui ne sont pas ennuyés par les effets secondaires (nervosité, palpitations, insomnie).L’éphédrine se prend sous forme de comprimés de 25 mg, 2 à 3 fois par jour.

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La transfusion d’immunoglobuline humaine (IVIG)

La transfusion d’immunoglobuline humaine (IVIG) peut être vue comme l’opposée des plasmaphérèses. (voir plasmaphérèses plus bas) Au lieu d’enlever les anticorps, l’IVIG remplit le corps avec des anticorps provenant de différents donneurs. Le virus HIV et celui de l’hépatite sont préalablement supprimés.

L’IVIG ne semble pas avoir un effet suppresseur spécifique sur le système immunitaire.
Comme pour les plasmaphérèses, l’effet bénéfique, s’il se produit, ne dure que quelques semaines.

Toujours est-il, que son but principal actuellement est d’éviter ou de raccourcir un séjour, en unité de soins intensifs à l’hôpital.

Parfois, des réactions allergiques peuvent se produire, c’est pourquoi le premier traitement doit être donné à l’hôpital ou dans un cabinet médical.

Une quantité suffisante de liquides doit accompagner le traitement afin de minimiser les risques de maux de tête sévères.

Les IVIg (Intravenous Immune Globulin) sont des immunoglobulines intraveineuses. On les appelle aussi « gamma globulines humaines » ou simplement « gamma globulines ».
Les IVIg sont utilisées depuis des décennies par la médecine moderne dans le traitement de multiples maladies infectieuses ou inflammatoires. Pour les patients qui manquent des anticorps nécessaires pour lutter contre l’infection, les IVIg remplacent ces anticorps manquants.

 

Les IVIg sont également utilisées dans le traitement de diverses pathologies auto-immunes.
Au cours des vingt dernières années, leur usage a été étendu dans le traitement de pathologies neurologiques d’origine auto-immunes, dont la Myasthenia Gravis (MG).
Il y a des indications à faire des IVIg un traitement effectif, pour des patients atteints de MG auto-immune.

Pourquoi suis-je traité avec des IVIg ?

Les IVIg peuvent être prescrites pour une personne atteinte de MG, pour une ou plusieurs raisons. La première indication de leur utilisation doit être pour un patient hospitalisé très malade et qui ne répond pas de manière adéquate à d’autres traitements. Des patients atteints de MG qui ont eu des cures d’IVIg se sont améliorés rapidement, ce qui a permis ainsi aux autres traitements de commencer à agir.
Les patients au domicile qui présentent des symptômes significatifs, malgré une thérapeutique agressive composée d’autres médicaments et traitements, peuvent également rentrer dans le cadre d’un traitement aux IVIg.

Comment est-ce que les IVIg agissent ?
Les immunoglobulines sont des anticorps d'origine humaine. Elles sont injectées par voie intraveineuse pour neutraliser les anticorps anormaux comme ceux trouvés dans la plupart des MG, les antirécepteurs de l'acétylcholine. Le mécanisme de neutralisation n'est pas complètement élucidé.
Puisque les IVIg sont un produit sanguin,
est-ce un produit « sûr » ?

Les IVIg sont extraites du sang humain provenant de multiples donneurs sains très strictement contrôlés. Elles sont aussi utilisées dans la lutte contre les virus HIV ou encore ceux des hépatites B ou C. Ce sont des produits sûrs par la sélection des donneurs et les multiples contrôles effectués.

Y a-t-il des effets indésirables suite à un traitement aux IVIg ?

Dans la plupart des cas, les IVIg sont sans aucun danger.
Cependant, certains effets indésirables peuvent survenir occasionnellement.
La principale complication est l'aggravation d'une insuffisance rénale préexistante. Des patients peuvent souffrir de maux de tête, de sensations de froid et de douleurs pendant la perfusion. Il peut être utile de ralentir la perfusion et d’administrer des médicaments pour soulager ces symptômes.
Des patients se sentent fatigués, ont de la fièvre ou la nausée, symptômes qui peuvent persister jusqu’à 24 heures après la perfusion.
Des patients peuvent développer des céphalées, une méningite aseptique (méningite non infectieuse), des réactions cutanées ou une réaction de type allergique plus sévère. Les IVIg sont une protéine très concentrée, de ce fait, elles peuvent perturber le débit sanguin et la coagulation.

Comment les IVIg sont-elles administrées ?

Le traitement par immunoglobulines est administré par voie intraveineuse. Le produit est injecté lentement sur un certain nombre d’heures. La dose dépend du poids de la personne. Beaucoup de patients sont traités par une série de perfusions sur une période de 3 à 5 jours. D’autres patients peuvent avoir des perfusions à intervalles réguliers, réparties dans le temps. Les patients qui sont traités par une thérapie d’entretien au long cours, ont une perfusion unique toutes les quelques semaines.Pour certains patients, la perfusion sera administrée au cabinet du médecin, alors que pour d’autres elle le sera à la maison, en utilisant les services d’une agence de soins à domicile. Les patients qui sont sévèrement affaiblis sont traités à l’hôpital.Une semaine ou deux sont nécessaires pour que le patient ressente le début d’une amélioration, mais cela peut varier d’un patient à l’autre. La durée d’amélioration par les IVIg est habituellement de quelques semaines à quelques mois.

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La thymectomie

Environ 15% des patients avec une myasthénie présentent lors d’examens thoraciques (comme un scanner, ou une IRM) une tumeur de la glande thymique appelée thymome.
Bien que la plupart des thymomes soient bénins, ils sont habituellement retirés chirurgicalement à cause d’un risque de malignité possible.

C’est pour cette raison que mêmes les patients sans thymomes se voient recommander la thymectomie.
Si une grande partie du thymus est retirée chirurgicalement, les symptômes de la myasthénie habituellement diminuent et dans quelques cas disparaissent complètement.

Le thymus est un organe qui intervient dans le développement du système immunitaire. Il migre de la nuque à la cage thoracique durant la formation du fœtus et à l’âge adulte, il reste sous le sternum.

Comme les amygdales et les végétations, le thymus est gros chez le nourrisson et diminue en taille pour finalement être remplacé par de la graisse lors de la vieillesse.

Le thymus n’est pas toujours élargi chez les patients avec une myasthénie mais souvent à l’examen microscopique on distingue plus de cellules que la normale (on parle alors d’hyperplasie), notamment lorsque la myasthénie est présente depuis plusieurs années.

Même si certains neurologistes ne considèrent pas la thymectomie comme apportant une aide significative par rapport à d’autres traitements, la majorité d’entre eux la recommande pour certains patients.

Auparavant, la thymectomie n’était pas pratiquée sur les patients de plus de 25 ans (ou plus récemment de plus de 45 ans) pas plus que sur les personnes chez lesquelles la maladie était présente depuis plus de 5 ans.

Dans la mesure ou un certain nombre de patients plus âgés ou ayant la maladie depuis plusieurs années ont tiré du bénéfice de cette opération, la thymectomie doit être considérée au cas par cas.

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Quelle est la meilleure technique chirurgicale ?

Habituellement, la thymectomie par sternotomie médiane est pratiquée dans la mesure où elle permet une approche du tissu thymique dans sa globalité. Certaines équipes, toutefois, préfèrent pratiquer la thymectomie par voie trans-cervicale, technique qui permet une approche moins traumatisante.

Un patient qui regarde ce qui se pratique dans tous les pays rencontrera toutes les possibilités entre ces deux techniques-là et même (à l’université de Colombia à New-York) les deux approches (sternotomie médiane et thymectomie par voie trans-cervicale) pratiquées sur le même patient.

Les résultats de ces 2 approches sont bons, mais dans tous les cas rien n’est réellement mieux qu’un retrait total du tissu thymique, bien visible en utilisant la sternotomie médiane.

Depuis quelques temps on voit également apparaitre une technique opératoire via un robot , le da-Vinci. Le système da Vinci est une plate-forme robotisée sophistiquée qui multiplie les possibilités des chirurgiens et offre pour la première des options moins invasives pour les interventions chirurgicales complexes et délicates.

Le système da Vinci confère au chirurgien des instruments miniatures articulés et une caméra 3D haute définition qui ne nécessitent que de petites incisions. Confortablement installé derrière la console da Vinci, le chirurgien dispose d’une vision en 3D haute résolution du champ opératoire, avec fonction d’agrandissement.

Ses gestes opératoires sont mis à l’échelle, filtrés et instantanément convertis en micromouvements extrêmement précis dans les bras du robot da Vinci par des technologies robotiques et informatiques de pointe.

Ce système ne peut ni être programmé, ni prendre des décisions de manière autonome. Au contraire, chaque manœuvre chirurgicale doit être effectuée directement par le chirurgien

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Qu'apporte la thymectomie ?

0%
Rémission totale
0%
Amélioration

* Parmis les patients qui, sans thymome, subissent une thymectomie

Cette amélioration n’apparaît pas immédiatement après la thymectomie mais met plusieurs mois voire plusieurs années pour atteindre son effet maximal. Il n’est actuellement pas possible de prédire l’effet de la thymectomie pour chaque patient et même après une amélioration il reste encore une petite possibilité de rechute.Quoiqu’il en soit, la thymectomie elle-même est rarement responsable d’une aggravation, sur le long terme, de la myasthénie.Même un thymome invasif n’est pas toujours détecté lors des examens par imagerie et ne l’est que lors de la thymectomie elle-même. Ceci est un bon argument en faveur de la thymectomie, par rapport aux traitements immunosuppresseurs, pour les patients jeunes et en bonne santé.De plus la possibilité d’une rémission complète après la thymectomie sans avoir besoin de poursuivre de traitement, par comparaison à une rémission où la poursuite du traitement est nécessaire, est un autre argument en faveur de la thymectomie.

Les immunosupresseurs

Il s’agit d’un ensemble de médicaments qui diminuent l’activité du système immunitaire.

Personne ne sait réellement comment ils fonctionnent dans le cas de la myasthénie.
Ce sont, dans l’ordre de leur fréquence d’utilisation dans la myasthénie

  • la prednisone (la cortisone)
  • l’ azathioprine
  • la cyclophosphamide
  • la cyclosporine 
L'azathioprine (Immuran® ou Immurel®)

L'azathioprine (Immuran® ou Immurel®) est utilisée en Europe depuis des années pour traiter la myasthénie mais elle n'a été introduite que récemment aux États-Unis comme accompagnement pour les plasmaphérèses.

Elle est utilisée principalement pour les patients qui ne tolèrent pas la prednisone ou n'y répondent pas ou alors comme une aide pour diminuer les doses de prednisone lorsqu'un patient le souhaite. Les effets secondaires de ce traitement sont moins variés que ceux liés à la corticothérapie mais ils peuvent être très sérieux.

Les jeunes femmes qui souhaitent avoir des enfants doivent éviter ce traitement à cause du risque possible de malformation fœtale. Il faut faire faire un comptage sanguin périodique en début de traitement afin de déceler rapidement une augmentation possible du nombre des globules blancs et rouges.

De plus des examens des fonctions vitales doivent être pratiqués régulièrement. Parfois une réaction systémique apparaît en début de traitement. Elle consiste en l'apparition de nausées, fièvre, vomissements, perte d’appétit et douleur abdominale. Il faut alors stopper le traitement. Alors que les effets secondaires se font connaître rapidement, l'amélioration apparaît elle très lentement et de façon si subtile qu'elle n'est parfois décelable que rétrospectivement.
Les rémissions qui se produisent sous azathioprine sont, comme sous prednisone, dépendantes du traitement (c'est à dire que le traitement doit être maintenu) et les symptômes réapparaissent dès l'arrêt de ce dernier.
Il reste encore beaucoup à apprendre à propos de l'azathioprine, en particulier en ce qui concerne le risque associé de cancer.

La cyclophosphamide ("Cytoxan®)
La cyclophosphamide (Cytoxan®) n’est considérée que pour les cas les plus sévères lorsque les autres traitements ont échoué.La perte de cheveux et le risque d’hémorragie de la vésicule ou de cancer de la vésicule sont des effets bien connus qui doivent être pris en considération.Néanmoins, l’expérience des Philippines a rapporté des rémissions complètes pendant un an et demi chez 3 patients sur 4.
Le régime expérimental dans lequel la cyclophosphamide est donnée par voie orale ou intraveineuse une fois par semaine plutôt que chaque jour semble réduire le risque d’apparition des effets secondaires.
L’utilisation de ce traitement nécessite toutefois l’aide d’un rhumatologue ou d’un oncologue dans la mesure où ils sont plus familiers avec ce type de traitement que la plupart des neurologues.
La cyclosporine (Sandimmune®)
La cyclosporine (Sandimmune®) a récemment été testée lors d’essais cliniques à une dose équivalente à 1/3 de la dose utilisée pour des patients venant de subir une transplantation et pour lesquels une immunosuppression est recherchée afin de réduire les risques de rejets.
Ce traitement a été testé pour sa capacité à permettre à des patients myasthéniques de prendre moins de prednisone.
Les résultats de cette étude ne sont pas encore disponibles bien qu’une étude préliminaire sans prednisone a permis de montrer que de telles doses apportaient une amélioration chez quelques patients si ceux-ci tolèrent les effets secondaires (tension élevée, migraines et augmentation de la pilosité).
Bien que la cyclosporine soit actuellement très utilisée pour l’évaluation de nouveaux agents immunosuppresseurs, les approches pharmacologiques tournées vers une immunosuppression non spécifique pour la myasthénie laissent beaucoup à désirer.
On peut espérer que les stratégies futures emploieront une régulation plus spécifique de l’immunité et seront davantage ciblées sur des molécules ou des cellules précises.Ces approches sont pour le moment expérimentales.
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Les plasmaphérèses

Parler de plasmaphérèses est un terme inadapté fréquemment employé par certains neurologues. En effet le terme plasmaphérèses désigne une élimination du plasma du patient sans remplacement, comme lors d’un don de plasma. On lui préférera le terme d’échanges plasmatiques.

Les plasmaphérèses ou échanges plasmatiques consistent à passer le sang du patient dans une centrifugeuse et retourner la fraction cellulaire complétée par du plasma artificiel dans la veine.

Ces échanges sont utilisés répétitivement sur 2 semaines (un jour sur deux) lorsqu’un bénéfice rapide est attendu en cas de crise respiratoire imminente, avant une opération (par exemple une thymectomie) ou une irradiation. Le but principal est d’éviter ou de raccourcir le séjour en unité de soins intensifs à l’hôpital.

Des études montrent que les échanges plasmatiques semblent être plus efficaces que les traitements par immunoglobulines pour les patients ayant des anticorps anti MuSK.

Cette opération dure environ 2 heures et consiste à retirer le sang du malade puis à lui restituer ses propres globules rouges dans un autre produit appelé produit de substitution, constitué par une solution d’albumine ou, plus rarement, par un plasma de donneur. Cette technique permet ainsi de remplacer par du plasma sain le plasma des malades possédant dans leur sang des auto-anticorps nocifs.

Généralement, le traitement nécessite plusieurs séances. Toutes les recommandations s’accordent sur le fait que 5 à 6 séances, tous les 2 jours, sont nécessaires pour un résultat clinique optimal.

Efficaces de façon transitoire, les échanges plasmatiques sont contraignants car ils nécessitent une hospitalisation de quelques heures (en général, 1/2 journée).

Certains patients deviennent plus vigoureux les jours qui suivent la procédure mais les bénéfices durent seulement quelques semaines.

De plus en plus de centres utilisent également les échanges plasmatiques comme un traitement à long terme avec des patients qui viennent tous les mois recevoir un échange. Il faut cependant noter qu’il n’existe que peu de littérature sur cette dernière approche.

Les biothérapies

Définition des biothérapies :

Les biothérapies peuvent être définies comme des traitements issus du vivant.
Ces biothérapies comprennent les thérapies géniques, les thérapies cellulaires, les thérapies tissulaires (greffes de tissus vivants), les thérapies immunologiques (thérapies agissant sur les défenses de l’organisme).

Toutes ces thérapeutiques ont vu le jour récemment grâce aux immenses progrès obtenus dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques des maladies, des défenses de l’organisme et du fonctionnement des cellules.

(Source : Vidal.fr)

Thérapies géniques :

La thérapie génique est l’insertion de gènes dans des cellules et des tissus d’un individu, pour traiter une maladie. En particulier les maladies héréditaires. La thérapie génique vise particulièrement à compléter un allèle mutant défectif par un allèle fonctionnel. Bien que cette technologie en soit encore à ses balbutiements, elle a déjà été utilisée avec un certain succès.

Gène : un gène désigne une unité d’information génétique transmise par un individu à sa descendance. L’ensemble des gènes d’un individu constitue le génome. Les gènes sont portés par les chromosomes. Chez l’être humain il y a 23 paires de chromosomes. La moitié provenant de la mère, l’autre moitié du père.

Maladies héréditaires : ce sont les maladies génétiques. Elles sont dues à un défaut de fonctionnement d’un ou plusieurs gènes.

Allèle : on nomme allèle une variante donnée d’un gène au sein d’une espèce. (exemple : dans le cas d’un gène codant pour la couleur d’une fleur, l’un des allèles peut coder pour la couleur jaune, un autre pour le blanc…)

Mutant : mutation génétique = mutation irréversible d’un gène.

Thérapies cellulaires :

Elle vise à soigner des cellules ou un organisme par l’apport de cellules modifiées ou au statut particulier (cellules souches) Les espoirs de réussite découlent notamment du succès récent de la culture de cellules souches humaines (fin 1998) aux USA, et du clonage réussi du premier mammifère adulte à partir d'une cellule adulte. Mais le passage du laboratoire à la médecine courante devrait prendre une dizaine d'années au moins. Et quelques problèmes de bioéthiques sont et seront à traiter dans les années qui viennent.

Cellules souches : cellule non spécifique à une fonction. Capable, à l’aide d’une stimulation adaptée de donner n’importe quel type de cellule (cellule nerveuse, musculaire…)

La physiopathologie :

C'est la discipline biologique qui traite des dérèglements de la physiologie, c'est à dire les mécanismes physiques, cellulaires et biochimiques d'apparition d'une maladie organique ou cellulaire, humaine, animale ou végétale.

C'est un domaine d'étude permettant de comprendre non seulement les signes cliniques et biologiques d'une maladie, mais aussi d'envisager un traitement curatif en restaurant les fonctions normales de l'organe ou tissu.

L'immunologie :

Il s'agit de l'étude du système immunitaire et de la réaction face aux organismes pathogènes (à l’origine de maladies). L'immunologie s'intéresse également aux maladies auto-immunes (disfonctionnement de notre système immunitaire, dirigé alors contre nos propres cellules) , aux allergies et au rejet des greffes.

L'immunologie joue également un rôle notable dans l'élaboration des vaccins, ainsi que dans la lutte contre les cancers (développement incontrôlé de tumeurs formées de cellules de l'organisme, non reconnues et donc non détruites par le système immunitaire) et le SIDA (maladie affectant directement le système immunitaire).

Hormis les greffes et les maladies auto-immunes, l'immunologie s'intéresse à l'étude de la défense d'un organisme vivant contre les agressions.

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Le rituximab (MabThéra® ou Rituxan®)

Qu'est ce que le rituximab ?
Le rituximab (commercialisé par les laboratoires Hoffmann-La Roche et sa filiale Genentech sous les noms Rituxan® et MabThera®) est un anticorps monoclonal dirigé contre la molécule CD20 présente à la surface des cellules B du stade pré-B au stade de lymphocyte B mature.

Il s’agit d’un anticorps chimérique composé de domaines constants humains et de domaines variables murins.
Quand est-il proposé ?
Le rituximab est proposé dans le cas de myasthénies réfractaires. Une myasthénie peut être considérée comme étant réfractaire aux traitements conventionnels ou en cas d’échec à au moins un traitement de première intention par prednisone, azathioprine, cyclophosphamide, cyclosporine, IgIV et/ou échanges plasmatiques.
(Voir plus haut sur la page)

L’échec est défini comme une absence d’amélioration et/ou dégradation des paramètres évalués conduisant le clinicien à réintroduire d’autres traitements
Comment se passe le traitement ?
L'introduction du rituximab se fait en 3 phases en hospitalisation de semaine (séjour de 2 à 3 jours)
  1. Jour J Injection de la première dose de 1000 mg par perfusion
  2. A J + 15 jours injection de la seconde dose de 1000 mg par perfusion
  3. A J + 6 mois injection de la dernière dose de 1000 mg par perfusion
Ces injections se font en suivant un protocole destiné à prévenir tout risque de réaction allergique.
Au préalable, un bolus* (Solu-medrol, Paracétamol, Polaramine) est injecté en prémédication.

Le rituximab est dilué dans une poche de 500 ml. Il est injecté à la vitesse de 50 ml/h.
Celle-ci est augmentée par palier de 25 ml/h toutes les 30 minutes après un contrôle, par une infirmière, des paramètres vitaux du patient (tension artérielle, rythme cardiaque, saturation...).
La vitesse maximum d'injection est de 200 ml/h.