À l’inverse du modèle paternaliste, le modèle délibératif veut instaurer un dialogue entre le médecin et le patient.
Le consentement (Parizeau, 1993*) du patient se définit comme l’acte autorisant le médecin à mettre en œuvre un traitement qu’il a, au préalable, explicité au patient.


La difficulté surgit immédiatement, à la lecture de cette définition, puisque certaines personnes sont incapable de donner un consentement à un acte médical : l’enfant, le fœtus, le handicapé mental, la personne comateuse ou encore la personne âgée confuse.

Ces personnes sont celles qui ne rentrent pas dans la définition d’une personne donné par H. T. Engelhardt. La notion de contrat thérapeutique se base en effet sur le fait que le patient est (ou a été) une personne au sens où H. T. Engelhardt, à la suite de E. Kant, la définisse :


Pour être une personne, il faut:

• une conscience de soi
  
• la raison
• un sens moral minimum

Une autre difficulté se situe dans l’articulation du principe d’autonomie du patient et le principe de bienfaisance comme étant un des fondements du modèle paternaliste.

Si le patient n’a pas la connaissance médicale, il est cependant en mesure d’évaluer les impacts de la décision médicale sur son mode de vie, ses valeurs, son histoire personnelle et le sens de son existence.

Il a la possibilité d’exercer son jugement et d’évaluer si le traitement proposé est acceptable, compte tenu de sa spécificité individuelle.


Mais pour pouvoir exercer son jugement, le patient doit avoir accès à l’information médicale.Un dialogue est donc nécessaire.

Si le patient d’un médecin est une personne, il se doit de lui laisser prendre les décisions qui affecteront sa vie. Le contrat se constitue dans une délibération entre la volonté du patient et celle du médecin.

Les deux volontés interviennent dans le consensus à part égale, mais il faut souligner que le patient a en tout cas le droit de décider lui-même ce que les traitants peuvent faire ou ne pas faire (autonomie du patient).


Lorsqu’une équipe encadre le patient, la discussion se réalise avec l’ensemble du personnel soignant et n’est plus une décision prise uniquement par le médecin au sommet de la hiérarchie des intervenants, tel un « bon père de famille ». Les infirmières, par exemple, doivent prendre part à la décision. Ce n’est pas au médecin de prendre des décisions de vie (et de mort) en lieu et place des personnes.


Personne n’est mieux placé que la personne (informée) elle-même pour décider ce qui est le mieux pour elle.


Pour mieux démontrer cette nouvelle vue, il serait sans doute plus judicieux de parler de la « Relation patient-médecin ».


« (..) Les maladies sont ordonnées en une sorte de classification hiérarchique correspondant approximativement à la gravité des altérations anatomiques… dont on peut supposer qu’elles s’accompagnent. Malheureusement cette classification hiérarchique ne s’applique pas seulement aux maladies, mais aussi aux malades… qui s’y rattachent. Les patients dont les troubles peuvent être ramenés à des altérations anatomiques ou physiologiques… sont d’une catégorie supérieure, tandis que les névrosés sont en quelque sorte la lie qui subsiste lorsque tout le reste a été éliminé…. Un des corollaires de cet état de fait est que le médecin se sent fier d’avoir dépisté le diagnostic d’une maladie organique, mais qu’il confesse avec une certaine gêne la découverte d’un diagnostic de névrose. Cela devient compréhensible si nous nous souvenons que le diagnostic de névrose peut-être formulé par n’importe qui alors que le diagnostic d’une maladie physique exige une compétence professionnelle d’expert…  » Michael Balint.