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L'information médicale et son accès
Le dossier médical : définition
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La notion de « dossier médical » employée communément recouvre l’ensemble des informations formalisées sur un support (par exemple : un écrit, une radiographie, un enregistrement).
Le contenu d’un dossier de patient dépend à la fois des circonstances de la prise en charge de ce dernier et des règles d’organisation adoptées par l’établissement ou par le professionnel de santé. Il s’agit notamment :
- Des résultats d’examen
- des compte rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation
- des protocoles et des prescriptions thérapeutiques mis en œuvre
- des feuilles de surveillance
- des correspondances entre professionnels de santé.
Ces documents sont communicables sans aucune restriction.
En revanche certaines informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ou concernant un tel tiers (par exemple : membre de la famille, assistant de service social) ne sont pas communicables.
Certaines notes des professionnels de santé peuvent être considérées comme personnelles et, à ce titre, ne pas être communiquées.
Il doit s’agir de documents de travail qui ne contribuent pas à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention.
En cas de litige sur la nature de certains documents, celui-ci peut être tranché par la justice.
Le dossier doit être structuré en trois parties :
- la première partie doit contenir les informations recueillies lors des consultations externes dispensées dans l’établissement, au service des urgences, au moment de l’admission et au cours du séjour hospitalier,
- la deuxième partie doit contenir les informations formalisées établies à la fin du séjour,
- la troisième partie doit contenir éventuellement, les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant ces tiers.
Consultation du dossier médical
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Plusieurs personnes peuvent consulter le dossier médical d’un patient. Il s’agit :
- du patient lui-même,
- de son représentant légal si le patient est mineur ou majeur sous tutelle (une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier),
- de son médecin si le patient, ou son représentant légal, l’a choisi comme intermédiaire,
- de ses héritiers après son décès, sous réserve d’indiquer le motif de la demande et sauf volonté contraire exprimée par le patient avant son décès.
Le droit d’accès des héritiers est limité aux informations nécessaires à l’établissement de la cause du décès, à la défense de la mémoire du défunt ou pour faire valoir leur droits.
Tout médecin saisi d’une demande présentée par le titulaire de l’autorité parentale doit s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à la communication de son dossier.
Si le mineur maintient son opposition, la demande de ses parents ne peut être satisfaite.
La demande d’accès au dossier du patient doit être adressée :
- au professionnel de santé exerçant en libéral,
- ou au responsable de l’établissement de santé (hôpital par exemple) ou à la personne désignée par le responsable à cet effet,
- ou à l’hébergeur des données de santé, lorsqu’elles ne sont pas conservées sur place.
Le destinataire de la demande vérifie la qualité du demandeur, à savoir son identité et sa qualité de bénéficiaire d’un droit d’accès au dossier.
Le délai de communication à réception de la demande est limité à :
- 8 jours pour un dossier récent,
- 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.
La consultation sur place est gratuite.
Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et le cas échéant, de l’envoi des documents.
Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie.
Lorsque la demande est imprécise sur ce point, le destinataire informe le demandeur des différentes modalités de communication et lui indique celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part. Dans ce cas, les informations doivent être mises à disposition conformément à ce qui a été indiqué, dans les délais précisés ci-dessus.
La consultation peut être faite sur place avec remise possible de copies des documents.
Pour les informations détenues par un établissement de santé, si les dispositifs techniques le permettent, la consultation des informations peut être réalisée, pour tout ou partie, par voie électronique.
Le demandeur doit être informé du dispositif d’accompagnement médical mis en place au sein des établissements de santé.
Le mode de consultation est choisi par le demandeur. La consultation peut se faire sur place ou par envoi de copie.
Lorsque la demande est imprécise sur ce point, le destinataire informe le demandeur des différentes modalités de communication et lui indique celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part. Dans ce cas, les informations doivent être mises à disposition conformément à ce qui a été indiqué, dans les délais précisés ci-dessus.
L’accès au dossier peut être satisfait par envoi de copie.
Les copies remises sur place ou adressées par courrier sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l’établissement de santé ou l’hébergeur.
Elles peuvent être établies sur papier au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l’organisme détenteur des informations.
Dans ce cas particulier et si la situation du malade l’exige, le responsable de l’établissement informe l’intéressé que l’accès à son dossier ne peut avoir lieu qu’en présence d’un médecin. En cas de refus du patient de désigner un médecin accompagnateur, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatrique, dont l’avis s’impose au demandeur et au détenteur des informations.
Recours en cas de refus de communication du dossier médical
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Lorsque les informations sont détenues par un établissement tel qu’un hôpital, le recours dépend de la nature publique ou privée de l’établissement.
Saisine de la Commission d’accès aux documents administratifs (Cada)
S’il s’agit d’un établissement de santé public ou d’un établissement privé participant au service public hospitalier, il convient de saisir la Cada.
Le demandeur doit joindre à sa lettre la copie de sa demande d’accès, le refus de l’établissement et les renseignements permettant d’identifier le dossier.
Saisine de la commission interne de l’établissement
Si l’établissement ne participe pas au service public hospitalier, il convient de saisir la commission interne de l’établissement puis, en l’absence de solution, la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins au ministère en charge de la santé.
Le demandeur doit joindre à sa lettre la copie de sa demande d’accès, le refus de l’établissement et les renseignements permettant d’identifier le dossier.
Le recours contre un praticien libéral peut se faire auprès de l’ordre des médecins ou du tribunal. Une procédure particulière est prévue pour les dossiers informatisés.
Saisine de l’ordre des médecins
Les ordres professionnels, tels que le conseil départemental de l’ordre des médecins peuvent intervenir auprès des praticiens lorsque ces derniers refusent la communication des informations.
Saisine du tribunal
Il est possible de saisir le juge des référés civils au tribunal de grande instance du lieu de résidence du cabinet du praticien.
Saisine de la Cnil
À défaut de réponse de la part d’un professionnel de santé exerçant en libéral, il est possible de saisir la commission nationale de l’informatique et des libertés (Cnil) qui interviendra auprès de lui.
Les personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux peuvent saisir la commission départementale des hospitalisations psychiatriques (CDHP).
Cette commission existe dans chaque département. Elle est chargée d’examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux au regard du respect de leurs libertés individuelles et de leur dignité.
En principe, c’est à l’hôpital de saisir cette commission dès qu’il y a un désaccord sur la possibilité, pour un patient hospitalisé sans son consentement, de consulter son dossier médical.
Néanmoins, le patient hospitalisé en psychiatrie dispose d’un droit personnel de saisir la CDHP, qui peut être exercé à sa demande par les parents ou les personnes susceptibles d’agir dans son intérêt.
L’ensemble de ces informations provient du site français service-public.fr et sont consultables directement en cliquant sur le logo ci-dessous.
